肺癌是我國第一大癌症，形勢嚴峻，及時了解、學習最新版肺癌臨床診療指南中的更新要點是每位臨床醫生的責任和使命。同時，診療指南也爲廣大同道提供了最新的治療策略和思路，有助于醫生更好地應對肺癌的挑戰。

恰逢第30個全國腫瘤防治宣傳周，康迅網特邀上海市胸科醫院聶蔚教授，總結最新版《中華醫學會肺癌臨床診療指南（2023版）》（以下簡稱“指南”）的更新要點，以期對臨床有所幫助。

一、篩查與診斷

1.肺癌篩查及隨訪的調整

（1）本版指南去掉了根據高加索人群流調確定的肺癌高危人群特征（長期重度吸煙），保留了根據中國人群流調確認的肺癌高危人群特征（年齡≥45歲，存在高危因素），使指南更加簡潔，更符合我國國情（圖1）。

圖1 肺癌篩查的人群選擇

（2）直系親屬修改爲一、二級親屬。

2.篩查技術

指南新增了人工智能輔助技術。這一新技術可降低臨床醫生的讀片壓力，且有助于提高肺結節診斷的准確性。

3.年度篩查結果管理建議

（1）由于2021年世界衛生組織肺腫瘤組織學分型已將原位癌和肺不典型腺瘤樣增生歸入腺樣前體病變，因此篩查發現肺結節的處理需要更加謹慎，避免過度診斷和治療。

（2）增加患教科普等形式，提高居民對肺癌篩查的認識，提高依從性。

二、病理

1.在組織標本診斷原則中，指南新增了4種神經內分泌腫瘤特點，詳情見表1。

表1 4種神經內分泌腫瘤特點

注：TTF-1爲甲狀腺轉錄因子-1

2.新增SMARCA4缺失未分化腫瘤，並提示病理科醫生加以重視。另外，在部分非小細胞肺癌（NSCLC）和神經內分泌腫瘤當中，也存在SMARCA4缺失，其臨床意義有待進一步研究。

三、Ⅰ~Ⅱ期NSCLC患者的治療

基于2023年肺癌相關研究成果的公布，對Ⅰ~Ⅱ期患者的治療方案進行部分更新。

•CALGB140503研究結果顯示，對于腫瘤直徑＜2 cm以內的NSCLC，且證實無肺門和淋巴結轉移的患者，亞肺葉切除和肺葉切除5年生存率和無進展生存期（PFS）無統計學差異，且前者術後肺功能保留更好。

•JCOG0802研究結果顯示，腫瘤直徑≤2 cm以內且實性成分占比＞0.5的患者，肺葉切除和肺段切除的圍術期並發症幾乎無差異，且後者術後肺功能保留更好。

•JCOG1211研究結果顯示，腫瘤直徑≤3 cm以內且實性成分占比＜0.5、磨玻璃爲主的患者，肺段切除後5年生存率和PFS均達到98%。

1.根據以上3項研究，新指南將肺段切除的適應證定爲病竈位于肺外周1/2、直徑≤2 cm、含磨玻璃成分的早期肺癌可接受的手術方式。

2.新增R-un切除和多原發癌的定義（表2）。

表2 R-un切除和多原發癌的定義

3.新增“驅動基因陰性可切除的NSCLC可使用納武利尤單抗聯合含鉑雙藥化療進行新輔助治療（腫瘤直徑≥4 cm或淋巴結陽性）”。

•CheckMate 816研究結果顯示，相較于化療組，免疫聯合化療的患者疾病複發、進展、死亡風險降低37%。

四、Ⅲ期NSCLC患者的治療

基于GEMSTONE-301研究結果（PFS 9.0個月vs.5.8個月），指南新增“舒格利單抗可用于同步或序貫放化療後未發生病情進展的不可切除的Ⅲ期NSCLC”。

五、Ⅳ期NSCLC患者的治療

1.Ⅳ期驅動基因陽性NSCLC的治療推薦更新要點

（1）伏美替尼用于EGFR敏感突變NSCLC的一線治療

FURLONG研究比較了伏美替尼和吉非替尼治療EGFR陽性NSCLC的療效和安全性，主要研究終點PFS爲20.8個月vs.11.1個月，病情進展或死亡風險降低56%。

（2）洛拉替尼一線治療ALK陽性局部晚期或轉移性NSCLC

CROWN研究對比了洛拉替尼和克唑替尼對ALK陽性NSCLC的療效和安全性，主要研究終點顯示，一線使用洛拉替尼，3年PFS率高達63.5%。同時，洛拉替尼在我國經治患者中也顯示出較強的抗腫瘤活性，約70%的患者達到客觀緩解。

（3）MET外顯子14跳躍突變NSCLC一線使用谷美替尼

GLORY研究證實了谷美替尼對MET外顯子14跳躍突變NSCLC，無論是初治患者，還是經治患者，其客觀緩解率（ORR）均超過50%，分別爲66.7%和51.9%，且越早使用谷美替尼，療效越好。

（4）RET融合NSCLC一線使用塞普替尼

LIBRETTO-001（全球）＆LIBRETTO-321（中國）研究旨在評價塞普替尼治療中國RET融合NSCLC患者的療效及安全性，主要終點ORR爲84%（全球）和91%（中國）。

（5）ROS1融合、NTRK融合NSCLC一線使用恩曲替尼

前期Ⅰ期研究以及後期拓展結果顯示，主要終點ORR爲68.7%，PFS爲17.7個月（國內與國外持平），提示恩曲替尼對此類患者獲益更好。

2.Ⅳ期驅動基因陰性NSCLC的治療推薦更新要點

（1）非鱗狀細胞癌一線治療可使用特瑞普利單抗+培美曲塞+鉑類化療

CHOICE-01研究對比了特瑞普利單抗+化療和單一化療對非鱗狀細胞癌驅動基因陰性NSCLC的療效及安全性。主要終點PFS得到較好的改善。

（2）鱗狀細胞癌一線治療可使用白蛋白紫杉醇+卡鉑+斯魯利單抗

ASTRUM-004研究探索了鱗狀細胞癌驅動基因陰性NSCLC患者一線免疫治療的有效性和安全性，主要終點PFS從5.72個月上升至8.28個月，降低疾病進展風險45%。

（3）鱗狀細胞癌一線治療可使用派安普利單抗+紫杉醇+卡鉑治療

AK105-302研究比較了派安普利單抗+紫杉醇+卡鉑和單一化療對鱗狀NSCLC的療效和安全性。結果顯示，派安普利單抗+紫杉醇+卡鉑的中位PFS爲7.6個月，降低疾病進展及死亡風險56%。

六、小細胞肺癌患者的治療

1.廣泛期小細胞肺癌一線增加斯魯利單抗、阿得貝利單抗+依托泊苷+卡鉑。

2.曲拉西利用于既往未接受過系統性化療的廣泛期小細胞肺癌患者，在接受含鉑類藥物+依托泊苷方案治療前預防性給藥。

專家簡介

上海市胸科醫院 聶蔚教授

上海市胸科醫院呼吸內科 副主任醫師 醫學博士、博士後

文丨上海市胸科醫院 聶蔚教授

編輯丨馮熙雯

審核丨盧璐