安安今天注意到，《坡頭南調麻貫路碧海園南調財政所宿舍雨汙分流管網工程建設項目工地“11·22”一般坍塌事故調查報告》已經正式公布了。

2023年11月22日18時許，坡頭區南調街道麻貫路碧海園(南油第五生活區)及坡頭區南調財政所宿舍雨汙分流管網工程建設項目工地發生一起一般坍塌事故，造成1人死亡，直接經濟損失160萬元。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過勘察現場、詢問相關人員、查閱相關資料等，查明事故發生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失，認定事故的性質和事故責任，總結事故教訓，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範和整改措施。

經調查認定，坡頭南調麻貫路碧海園南調財政所宿舍雨汙分流管網工程建設項目工地“11·22”坍塌事故是一起因施工單位違規施工造成的一般生産安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）項目基本情況

坡頭南調麻貫路碧海園及南調財政所宿舍雨汙分流管網工程建設項目，屬湛江市中心城區小區雨汙分流2023年首批任務，擬建設約330米汙水管道，並把南油第五生活區碧海園及南調財政所宿舍兩個小區汙水接入市政管網。該項目于2023年8月中旬開工，建設（業主）單位爲坡頭區住房和城鄉建設局，施工單位爲廣東寶河建設有限公司，施工合同價336.823萬元，監理單位爲廣東天正建設監理有限公司。由于土地性質問題，該項目未辦理施工許可。

（二）事故相關單位概況

1.建設（業主）單位:湛江市坡頭區住房和城鄉建設局

2.施工單位：廣東寶河建設有限公司

廣東寶河建設有限公司，公司類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，統一社會信用代碼：91440800MA51P3EJ69，法定代表人：郭生華。

3.監理單位：廣東天正建設監理有限公司

廣東天正建設監理有限公司，公司類型:有限責任公司(自然人投資或控股)，統一社會信用代碼：91440800194352441R，法定代表人:梁漢琪。

二、 事故發生經過及事故現場情況

（一）事故發生經過

2023年11月22日下午，施工現場帶班人員梁土興和監理陳華傑帶領多名工作人員到達8#檢查井（深度約4.5米）開始施工。18時下班後，陳耀（死者）和楊亞來在8#檢查井邊收拾施工用具，18時10分許，路面有重型車經過，基坑井邊沿突然出現坍塌，兩人墜入井內被泥土掩埋，陳耀脖子以下、楊亞來膝蓋以下全部被埋。事故發生後，現場工友馬上開展救援，因考慮到會引起二次傷害于是就采用手刨土的方式開展救援，同時撥打120急救電話及消防救援電話，約18時40分許將陳耀從坍塌土方裏救出，陳耀被救出後處于昏迷狀態，由南油醫院120急救人員送往醫院搶救。另外，楊亞來身體無礙，自行回家。19時22分，陳耀經搶救複蘇成功，隨後轉入ICU繼續進一步診治。後根據傷者家屬要求，于當天22時許轉至廣東醫科大學附屬醫院救治。11月23日11時45分因病情突發，經搶救無效後死亡。

（二）事故現場情況

事故現場位于坡頭區南調街道麻貫路碧海園（南油第五生活區）及坡頭區南調財政所宿舍附近雨汙分流管網工程建設項目8#檢查井，事發8#檢查井基坑在馬路的中間位置，基坑坍塌的部位未見鋼板樁支護或槽鋼支護等安全措施，被掩埋人員位于水管涵洞裏面，頭頂有涵洞遮擋，陳耀脖子以下及楊亞來膝蓋基本被坍塌的泥土掩埋，其中，楊亞來被救出後，自行離開。

（三）人員傷亡和直接經濟損失情況

事故造成1人死亡，直接經濟損失160萬元。

（四）其他情況

事故發生後，8#檢查井基坑已回填，四周用圍欄封閉，只留一個進出口給施工人員進出，圍欄邊與馬路邊有6、7m寬。現場可見有機動車來往通過，不能排除機動車經過引起的震動會影響到基坑邊坡的穩定性。

三、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

11月22日18時10分許，坡頭區南調街道麻貫路碧海園（南油第五生活區）及坡頭區南調財政所宿舍附近雨汙分流管網工程建設項目8#檢查井突然出現坍塌，兩人墜入井內被泥土掩埋。事故發生後，現場工友馬上開展救援，同時撥打120急救電話及消防救援電話，但未向坡頭區住房和城鄉建設局及坡頭區應急管理局上報事故情況。

18時15分許，陳冠文到達該項目工地片區開展例行巡查，巡查到事故發生地時獲知8#檢查井坍塌，趕緊加入救援，但由于緊張未及時上報局分管領導。

18時28分許，坡頭區消防救援大隊及坡頭區南油醫院分別到達事故現場待命，隨時做好救援准備。

18時40分許，陳耀被救出，處于昏迷狀態，被送往醫院搶救。楊亞來身體無礙，自行回家。

18時45分許，陳冠文向坡頭區住房和城鄉建設局分管領導蘇興忠副局長彙報事故情況，蘇興忠接報後，于19時許趕到事故現場，立即組織施工單位做好現場圍蔽、基坑回填及現場交通管控等安全防護工作。期間，蘇興忠一直在安排組織救援相關事宜，19時35分許將事故情況報區住房和城鄉建設局主要領導陳文傑。

19時28分許，坡頭區消防救援大隊工農消防救援站站長張桃將事故情況告知坡頭區應急管理局局長陳日林，陳日林接報後于19時30分將情況告知坡頭區住房和城鄉建設局局長陳文傑到現場開展應急處置工作，同時向區委書記陳景泰，區委副書記、區長黃哲輝，區委常委、常務副區長吳建文及區委常委、副區長杜法光彙報相關事宜，並迅速趕赴事故現場。

19時45分許，陳日林趕到事故現場時，陳耀已被送往坡頭區南油醫院搶救，陳日林向張桃了解事故救援情況，並要求區住房和城鄉建設局盡快核查情況上報。

20時許，陳文傑趕到事故現場了解情況後，要求蘇興忠繼續落實安全防護工作，其後趕往醫院了解陳耀搶救情況。

11月23日11時45分，陳耀因病情突發，經搶救無效後死亡。

期間，11月22日19時49分許，區應急管理局值班室獲知發生該起事故後，催促區住房和城鄉建設局盡快核實事故信息並及時上報，經多次催促，區住房和城鄉建設局才于11月23日20時30分許將該情況書面上報區應急管理局，導致事故信息遲報。[1]

區應急管理局接報後，綜合核實事故相關情況，于11月23日21時26分許通過“國家應急指揮綜合業務系統”上報事故信息。

（二）事故應急處置情況

事故發生後，區住房和城鄉建設局、區消防救援大隊、區應急管理局及南調街道辦等單位趕赴現場處置，並向區相關領導報告。區政府高度重視，區領導立即批示相關部門做好應急救援及善後處置工作。區應急管理局局長陳日林、區住房和城鄉建設局局長陳文傑趕赴事故現場，采取有效措施，組織人員開展應急處置，一是疏導周邊圍觀群衆，做好涉事區域圍蔽警戒；二是及時進行回填搶險，避免坍塌部位擴大；三是安排人員對周邊基坑井管道進行全面排查，消除安全隱患；四是邀請附屬醫院專家過來南油醫院對傷者進行檢查；五是做好現場及網絡輿情穩控工作；六是安排人員安撫傷者家屬情緒。

（三）事故善後處理情況

事故發生後，區住房和城鄉建設局及南調街道辦事處積極協調並跟進陳耀送往南油醫院及廣東醫科大學附屬醫院救治等相關事宜，並全力對其家屬進行安撫，穩定家屬情緒。陳耀搶救無效死亡後，區住房和城鄉建設局全面介入並積極組織死者家屬及施工單位進行協商調解，于11月25日協調雙方達成一致意見並簽訂《工亡賠償協議》，死者家屬獲賠160萬元，善後工作處理妥善完成。

（四）事故應急救援評估

本次事故應急反應迅速，事故發生後，廣東寶河建設有限公司現場作業人員和項目負責人快速反應，組織人員立即施救，並將傷者盡快送到附近的醫院搶救。各有關部門能較好地履行自身職責，善後工作有序開展，死者家屬情緒穩定，沒有造成次生性事故及負面輿情傳播。

四、事故的原因分析

事故的直接原因是：未設置鋼板樁支護，導致基坑壁坍塌造成作業人員一人死亡。

（一）直接原因分析

8#檢查井基坑深度約4.5米，基坑壁坍塌處泥土松軟，未見設置鋼板樁支護，在這種情況下，基坑壁很容易坍塌，會掩埋基坑內的作業人員。按圖紙要求，必須設置鋼板樁支護，否則違規。未設置鋼板樁支護是事故的直接原因。[2]

（二）間接原因分析

（1）廣東寶河建設有限公司管理不到位，擅自拔除8#檢查井鋼板樁支護，也未將該情況報監理方。[3]

（2）廣東寶河建設有限公司對作業過程的風險意識淡薄，在拔除了w-8路段的鋼板樁支護後，未進行風險評估，仍然安排作業人員在沒有鋼板樁支護的8#檢查井基坑作業。

（3）廣東天正建設監理有限公司日常對施工現場的安全檢查不到位，19日施工單位拔除w-8鋼板樁支護施工，一直到事

發當天的22日，均未發現施工單位已經撤除鋼板樁支護和無支護安全措施的情況下進行基坑底作業，監理日記的結論“無異常

情況發生”。因此，監理未能及時發現現場的重大安全隱患並及時采取防範措施。

（4）廣東天正建設監理有限公司對施工現場安全隱患的整

改落實不到位，未形成閉環管理，未到現場核實，就確認整改完成。如11月21日簽發的《監理整改通知書》，專業監理工程師和總監理工程師分別簽字確認整改到位，實際上19日施工單位就已經拔出鋼板樁支護，不存在已整改的情況。

（5）坡頭區住房和城鄉建設局作爲項目建設（業主）及行業監管部門，項目規劃資料不齊未取得市自然資源局相關批複，在未辦理施工許可的情況下先行建設施工，安全生産主體責任落

實不到位。同時未認真履行安全監管責任，對項目施工安全生産監督檢查不到位，未能及時發現項目中存在的隱患和問題。

五、屬地及行業監管部門履職情況

（一）屬地履職情況

2023年以來，南調街黨工委在區委區政府的正確領導下，在轄區內各個村（居）委會的協助配合下，嚴格履行職能，科學謀劃，加強管理，圓滿完成上級下達的各項任務，進一步促進了南調街的持續發展。嚴格執行安全使用管理的規定，對轄區內自建房、餐飲企業等重點場所燃氣安全、建築施工安全隱患開展排查整治，燃氣安全檢查324家，發出整改通知書57份；房屋及建築施工安全檢查10次，發出村（居）民住宅建設安全文明施工告知書12份。

2023年7月26日，聯合區區住建局、南調村委會和第三方設計公司等在碧海園（南油第五生活區）召開雨汙分流管網工程建設現場協調會，並張貼通告，做好市政設施動工前的安全生産和准備工作。但在該項目施工期間，南調街道辦事處無相關部門到施工現場開展督導檢查，督促施工單位及監理單位全面落實安全生産主體責任，及時排查隱患風險並落實整改閉環，屬地安全管理缺位。

（二）行業監管部門履職情況

坡頭區住房和城鄉建設局作爲轄區房屋市政工程行業監管部門，高度重視建築施工安全監督管理工作。2023年以來，組織召開各類安全生産及培訓會議27次；組織開展或參加假日節前節後、起重機械、深基坑、高支模、防風防汛隱患排查、壓實施工企業安全生産主體責任等專項檢查10余次；排查並督促整改施工安全隱患約400處，發出隱患整改通知書156份、暫時停止施工整改通知書5份；對安全管理履職不到位的企業和人員下達安全生産量化動態扣分通知書148分，移交涉嫌違法違規線索3條。

坡頭區住房和城鄉建設局既是坡頭南調麻貫路碧海園及南調財政所宿舍雨汙分流管網工程建設項目的建設（業主）單位也是該項目的行業監管部門。該局作爲建設（業主）單位，項目規劃資料不齊未取得市自然資源局相關批複，但工期緊、趕進度，在未辦理施工許可的情況下先行建設施工，安全生産主體責任落實不到位；作爲行業監管部門，相關股室對該項目建設情況不清楚，沒有到現場開展督導檢查，行業監管責任落實不到位。

區住房和城鄉建設局在事故發生後，未嚴格按照《生産安全事故報告和調查處理條例 》有關規定在當天及時將事故情況書面上報區應急管理局，直至次日在陳耀死亡後的9個小時左右才將事故信息上報，事故信息遲報。

六、事故責任的認定和對有關責任人員及單位的處理建議

（一）建議不再追究責任人員（1人）

陳耀，男，廣東湛江人，廣東寶河建設有限公司雨汙分流管網工程建設施工人員。安全意識淡薄，在知道W-8路段的鋼板樁支護已經被拔出的情況下，下班時間仍滯留在8#檢查井邊收拾施工用具，由于基坑坍塌，導致死亡。其行爲違反《中華人民共和國安全生産法》有關規定，對事故的發生負有主要責任，鑒于其在事故中死亡，建議不再追究責任。

（二）建議給予行政處罰的單位（2個）

1.廣東寶河建設有限公司未落實企業主體責任，安全意識淡薄，在拔除了w-8路段的鋼板樁支護後，未進行風險評估，仍然安排作業人員在沒有鋼板樁支護的8#檢查井基坑作業，對事故發生負有主要責任，違反了《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第十六條[5]，建議由坡頭區應急管理局依照《中華人民共和國安全生産法》第一百一十四條對其進行行政處罰。

2.廣東天正建設監理有限公司未認真履行安全生産監管責任，對事故發生負有責任。其違反了《建設工程安全生産管理條例》第十四條[7]，建議由坡頭區應急管理局依照《中華人民共和國安全生産法》第一百一十四條對其進行行政處罰。

（三）建議給予問責的單位（2個）

1.坡頭區住房和城鄉建設局未認真履行行業監管責任，在日常監督檢查時未能督促、指導廣東寶河建設有限公司落實安全生産主體責任、廣東天正建設監理有限公司落實現場監管責任，建議責成其向坡頭區人民政府作出深刻檢查。

2.南調街道辦事處，未履行屬地安全管理責任，未正確認識對轄區內市政建設項目負有安全管理職責，僅在該項目開工時到現場開展檢查，未將本轄區內市政建設項目納入規劃建設部門安全生産監督檢查範圍，施工期間未對涉事企業開展安全監管，屬地安全管理缺位，建議責成其向坡頭區人民政府作出深刻檢查。

（四）建議給予行政處罰的人員（6人）

1.梁土興，廣東寶河建設有限公司該項目現場施工帶班管理

人員，對于現場安全隱患研判不足，未按照施工方案和技術交底要求進行施工，指揮工人違規拔掉支護樁，對事故的發生負有直接責任，建議坡頭區應急管理局依據《中華人民共和國安全生産

法》有關規定對其進行行政處罰。

2.鄭康偉，廣東寶河建設有限公司該項目技術負責人，技術交底不到位，對事發項目督促指導不到位，對事故的發生負有重要責任，建議坡頭區應急管理局依據《中華人民共和國安全生産法》有關規定對其進行行政處罰。

3.吳凱，廣東寶河建設有限公司該項目項目經理，8號檢查井施工期間由于其他工作未能在現場帶班，未按照施工方案要求進行施工，導致風險未能及時被發現及消除，對事故的發生負有重要責任，建議坡頭區應急管理局依據《中華人民共和國安全生産法》有關規定對其進行行政處罰。

4.沈洪禮，廣東寶河建設有限公司工程部經理，協助項目安全管理工作，安全生産培訓落實不到位，對事故的發生負有責任。建議由廣東寶河建設有限公司按照公司相關管理規定對其進行處理。

5.陳華傑，廣東天正建設監理有限公司現場安全管理員，在巡視過程中，對事發工地溝槽基坑支護不符合要求的安全事故隱患和施工工人違章操作的行爲未及時發現督促整改，導致事故的發生，負有重要責任。建議坡頭區應急管理局依據《中華人民共和國安全生産法》有關規定對其進行行政處罰。

6.蘇建，廣東天正建設監理有限公司作爲該項目總監，未認真履行施工現場安全生産管理職責，對事故的發生負有責任，建議坡頭區應急管理局依據《中華人民共和國安全生産法》有關規定對其進行行政處罰。

（五）建議給予責任追究的人員（1人）

陳冠文，坡頭區住房和城鄉建設局該項目現場負責人，未履行安全生産監管責任，對項目施工安全生産監督檢查不到位，對事故的發生負有責任，建議由區紀委監委對其進行責任追究。

（六）建議給予約談的人員（3人）

1.陳文傑，現任坡頭區住房和城鄉建設局黨組書記、局長，其在擔任坡頭區住房和城鄉建設局副局長期間分管安全生産工作，對該項目未辦理施工許可的情況下先行建設及建設過程中安全隱患排查治理問題失察，對分管的工作督促管理不力。同時作爲坡頭區住房和城鄉建設局局長時，事故發生後未及時督促人員上報事故信息，對事故的發生負有主要領導責任，建議由市住房和城鄉建設局對其進行約談，並向區人民政府做深刻檢討。

2.蘇興忠，坡頭區住房和城鄉建設局副局長，分管市政工程項目，對廣東寶河建設有限公司私自撥出鋼板樁支護等問題失察，對分管工作督促管理不力，同時未及時上報事故信息，對事故的發生負有領導責任，建議由分管住建工作區領導對其進行約談，並向區人民政府做深刻檢討。

3.鄭建強，南調街道辦事處黨工委委員，分管規劃、建設等工作，對其分管的規劃、建設管理工作失察，未能督促指導規劃辦相關人員正確履行工作職責，該項目施工期間未開展督導檢查，對事故的發生負有領導責任，建議由分管住建工作區領導對其進行約談，並向區人民政府做深刻檢討。

七、事故主要教訓

1.涉事企業管理人員法律意識缺失、安全意識淡薄，履職不到位。無論是施工單位還是監理單位，都沒能發現存在的安全事故隱患，致使事故隱患沒有及時排除。

2.涉事企業從業人員安全教育培訓流于形式，對工人安全教育培訓和安全技術交底不到位，未保證工人具備必要的安全生産知識，熟悉有關的安全操作規程，致使工人安全意識淡薄，違規違章工作。

八、事故防範和整改措施

針對本次事故暴露出的問題，爲了深刻吸取坡頭區“11•22”坍塌死亡事故教訓，引以爲戒、舉一反三，本著嚴格落實“四不放過”的原則,切實加強施工安全生産管理，促進我區建築施工行業安全發展，針對本次事故暴露出的問題，提出以下整改措施：

（一）廣東寶河建設有限公司要切實落實本單位安全生産主體責任，加強對從業人員進行安全生産教育培訓和安全技術交底，認真執行落實國家有關的法律法規和行業標准，認真履行安全管理職責，加強督促、檢查本單位的安全生産工作，及時消除生産安全事故隱患；要認真履行職責，落實執行安全生産法律法規及本公司安全管理制度，對違章指揮、冒險作業、違反操作規程的行爲及時制止並處理，對工作中發現的生産安全事故隱患做到立查立改，防止生産安全事故的發生。

（二）廣東天正建設監理有限公司要切實提高監理人員的業務素質和責任心，認真履行監理職責。汲取本起事故的深刻教訓，嚴格按照國家有關法律、法規和工程建設強制性標准履行監理職責，對發現的安全事故隱患及時要求施工單位整改或者暫時停止施工，並及時向建設單位和有關主管部門報告，堅決督促相關單位整改到位，從源頭防範各類安全生産事故。

（三）坡頭區各行業監管部門要深刻吸取事故教訓，分析事故原因，落實管控措施，要組織有關企業進行一次全方位安全生産大檢查，對發現的安全隱患，堅決督促相關單位整改到位，進一步提高安全管理水平，從源頭防範各類安全生産事故。