保險公司以心髒支架術非開胸手術拒賠

法院：符合賠付條件，保險公司應按約賠償

　　確診爲冠心病，實施了冠狀動脈支架植入手術，保險公司卻以手術非開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植手術爲由，拒絕賠付。近日，安徽省廣德市人民法院審結了一起人身保險合同糾紛案，經審理，法院最終判決被告某保險公司賠付原告尹某重疾險保險金98000元。

　　2018年9月，尹某在某保險公司的宣傳和介紹下購買了一款保險，保險項目爲分紅型主險，保險期間爲終身，交費年限爲20年，年交保費4009.5元，基本保險金額是99000元。同時，附加了該款産品的長險重疾險，基本保險金額是98000元（20年交費，保險期間終身），另附加了一年期的短險，合計共交保費是6524.7元。

　　2020年2月23日，尹某突發胸痛，在廣德市中醫院檢查診斷爲胸痹、冠心病、不穩定型心絞痛，遂辦理了住院。2020年2月25日，尹某在湖州中心醫院住院治療，被診斷爲心絞痛、冠心病，于27日在該醫院進行冠狀動脈支架植入手術。尹某先後7次住院治療，共花去醫療費74215.4元。尹某認爲自己突患心絞痛、冠心病且做了植入支架手術，在各醫院治療時專家均認爲該病屬于重疾。2022年11月10日，尹某向某保險公司提出理賠申請，要求某保險公司按照保險合同中的重疾險賠付。2022年11月22日，某保險公司以冠狀動脈支架植入術非開胸的介入的手術爲由，拒絕賠付，向尹某作出不予給付保險金/不予豁免保險費的理賠決定書。尹某不服，訴至廣德市法院。

　　法院審理後認爲，原、被告于2018年9月11日簽訂的《人身保險合同》是雙方的真實意思表示，內容不違反法律禁止性規定，爲有效約定，雙方均應依約履行各自的義務。因該合同采用的是格式條款，保險公司沒有舉證證明其對治療嚴重的冠心病必須實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術才賠付保險金、冠狀動脈支架植入術不賠付保險金進行明確的告知與說明，該格式條款未生效。

　　保險合同文本爲保險公司事先擬定並反複適用，是典型的格式合同條款。我國合同法規定：“對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。”而保險法也規定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。”雙方簽訂的保險合同，已將冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）納入保險合同約定的重大疾病中。綜上分析，原告被醫療機構施行的“冠狀動脈支架植入術”應當認定爲涉案保險合同約定的重大疾病保險責任範圍。

　　原告尹某的病情符合重大疾病，雙方合同于2018年9月11日成立，尹某第一次入院治療在2020年，合同約定的等待期（生效之日起90日內）已過，合同成立後原告已按合同約定于2018年、2019年、2020年、2021年均分別繳納了6524.7元保險費用。原告的疾病發生在保險期限內，保險公司應按合同約定支付保險金。根據保險條款約定，原告投保的附加重疾險基本保險金額爲98000元，保險公司應一次性支付保險金98000元。

　　綜上，法院遂作出前述判決。

　　一審宣判後，保險公司不服判決，提出上訴。宣城市中級人民法院作出二審判決，駁回上訴，維持原判。

　　■法官提醒■

　　作爲投保人，在選擇保險産品時，需要仔細閱讀保險合同中的理賠條款，了解保險公司的賠償標准和條件。在購買保險産品時，需要注意保險金額的合理性、如實告知健康狀況及遵守合同規定，支付保費、及時申報賠償等。當遇到保險合同約定理賠的情況時，如保險公司無理拒賠，投保人應該准備好所有理賠證據，包括醫院出具的出院證明、病曆、病理報告及其他所有相關診斷和檢查報告，要學會運用法律武器維護自身合法權益。

來源：人民法院報

作者：雷梅潔

編輯：常躍旺