在全球應對艾滋病毒/艾滋病的最初幾十年中，重點是拯救生命。這是正確的：如果沒有抗逆轉錄病毒治療（ART），人們從患上艾滋病開始平均壽命不到一年。

但在過去的15年裏，重點已經轉移到病毒學控制上。由于建模和試驗表明，治療HIV不僅可以使感染者受益，還可以消除傳播，因此病毒抑制已成爲衡量HIV項目成功與否的主要標准。全球目標將注意力集中在接受檢測的人數、開始接受治療的人數以及實現病毒抑制的人數上。降低死亡率不再是一個核心指標。

多年來，HIV治療只給予CD4計數低的人，他們患重病和死亡的風險最高。

2015年，兩項大型隨機試驗表明，感染後應盡快開始治療。這些結果導致全球政策和資金的迅速轉變，目標是讓盡可能多的人盡早接受治療。

這種變化導致人們認爲CD4檢測不再是必要的。爲了幫助支付增加治療覆蓋率和評估其對病毒學結果的影響，捐助者和國家減少了對CD4檢測的支持，ART項目中的檢測率迅速下降。

盡管世界衛生組織 （WHO） 和其他主要權威機構始終將 CD4 檢測納入臨床指南，但這種轉變還是發生了，他們認爲在基線和患者返回護理時 CD4 檢測至關重要。

盡管近年來治療覆蓋率大幅增加，但與艾滋病有關的死亡人數減少的幅度和速度都比預期的要小。

晚期HIV疾病（定義爲CD4計數低于每立方毫米200個細胞）的比例仍然很高：據估計，超過400萬人患有晚期HIV疾病，預計每年將有60多萬人死亡。

如果全球艾滋病毒/艾滋病界重新考慮誰有最壞結果的風險，其中許多死亡是可以避免的;確定哪些感染導致最大的發病率和死亡率;投資于診斷、預防和治療這些疾病的新工具;並支持有效交付這些工具所需的系統。

直到最近，晚期HIV還被視爲遲發的問題，因此解決方案被認爲是對更多的人進行檢測並更早地診斷出這種疾病。然而，盡管晚期就診仍然存在問題，但晚期艾滋病毒現在主要見于那些開始護理但沒有有效參與或脫離接觸的人，只有在生病時才返回。

長期以來，人們一直認爲失去護理是一項挑戰，但我們直到最近才開始認識到，循環進出護理會在多大程度上增加晚期艾滋病毒疾病的負擔。中斷治療帶來的健康風險已確定：試驗數據顯示，在停止治療後的前 2 個月內，CD4 細胞計數急劇下降。

隨著時間的推移，與艾滋病毒有關的死亡的主要原因似乎變化不大：它們包括結核病、隱球菌性腦膜炎和肺孢子菌肺炎等。

但是，最近很少有人試圖通過經驗來證實這些感染是否仍然是負擔最重國家的艾滋病毒感染者的主要殺手。住院的HIV患者繼續常規檢測出結核病和隱球菌性腦膜炎陽性，但這些發現在一定程度上反映了可及性偏倚：這些疾病的診斷是臨床醫生最常獲得的診斷方法。

爲了解決這一差距，埃默裏大學計劃在2024年啓動一項研究，將微創組織取樣與嚴格的死因分析相結合。該研究將在四個非洲國家的醫院進行，這些國家的地理、資源和流行病應對進展各不相同。

與此同時，所有機會性感染仍然難以用現有工具進行管理，而且幾乎沒有新的發展。最近，世界衛生組織對晚期艾滋病毒的研究管道進行了調查，發現研究和開發很少。 總體而言，艾滋病毒並不是一種被忽視的疾病——已經投入了數百億美元用于擴大預防和治療的可及性。

然而，在過去十年中，晚期艾滋病被忽視了，人們很少關注始終如一地使用現有工具或尋找預防艾滋病相關死亡的新工具。

根據世界衛生組織的定義，“被忽視的熱帶病”包括20種疾病和疾病組，這些疾病和疾病組對世界上最貧窮的人口造成毀滅性的健康、社會和經濟後果;它們的定義是缺乏足夠的資源和對預防、篩查、診斷和治療的研究關注不足。同樣的缺點現在也適用于晚期艾滋病毒疾病。

導致對晚期艾滋病毒的忽視是診斷問題的能力下降。CD4細胞計數檢測的主要制造商正在退出低收入和中等收入國家的市場，他們認爲需求減少意味著不再需要這些檢測。傳統的基于實驗室的CD4檢測能力正在被取消和拆除，使治療項目依賴于極少數性能參差不齊的快速CD4檢測設備，無法保證可持續的可及性。

一旦艾滋病毒疾病發展到晚期，預防和治療由此産生的機會性感染的工具就很少了。

截至 2022 年底，在 48 個非洲國家進行的一項調查發現，診斷常見機會性感染的能力有限，尤其是肺囊性肺炎、隱球菌病和組織胞漿菌病。最近在一些領域取得了進展，包括更簡單、更安全的隱球菌性腦膜炎治療，以及有希望的新診斷工具組織胞漿菌病和塔拉真菌病。被忽視疾病藥物倡議正在投資管理隱球菌性腦膜炎的新工具;這項投資非常受歡迎，但也強調了晚期艾滋病毒被制藥業忽視的觀點。

與此同時，對于其他機會性感染，進展仍然微乎其微。這些機會性感染包括嚴重的細菌感染、肺孢子菌肺炎和弓形蟲病，這些都是自艾滋病毒大流行開始以來導致死亡的主要原因，但在資源有限、負擔最重的環境中，這些都難以診斷和治療。

2023 年 11 月，比爾和梅琳達·蓋茨基金會資助開普敦大學進行一項大型試驗，以評估向所有嚴重免疫抑制患者提供阿奇黴素是否可以降低嚴重細菌感染的死亡率。這項研究是必要的，但還不夠：預計 4 到 5 年內不會有結果，而且根據目前的資金，該試驗只能包括成年人。一個關鍵的優先事項仍然是開發和部署用于預防、診斷和治療嚴重細菌感染的工具，作爲關注抗生素耐藥性風險的公共衛生應對措施的一部分。

許多其他與艾滋病有關的死亡原因，包括巨細胞病毒感染和卡波西肉瘤等癌症，都極具挑戰性，而且對新的診斷和治療方法的研究很少。

測量驅動和指導行動。由于全球目標將注意力集中在病毒抑制上，對死亡率的關注已經減少。國家規劃通常不整理或報告與艾滋病毒有關的死亡原因的數據;因此，我們缺乏對死亡率和與晚期艾滋病毒疾病相關的真實死亡規模的可靠估計。

盡管這些數據難以獲取，但按主要原因分列的艾滋病相關死亡的可靠測量需要成爲國家、區域和國際各級監測的核心。更好地了解死亡的主要原因可能會促使資助者和政策制定者加強提供預防與晚期艾滋病毒疾病相關的死亡所需服務所需的系統。

對晚期艾滋病毒疾病的忽視是全球目標從治療病情最嚴重的人轉向治療所有感染者的意外後果。改善獲得抗逆轉錄病毒療法的機會對于減少死亡是必要的，但這還不夠。我們認爲，捐獻者應繼續支持CD4檢測，以診斷晚期HIV並指導機會性感染的診斷和治療。對于晚期HIV感染者，醫學迫切需要更好的工具，重點關注在相關環境中被確認爲最普遍的疾病，以便我們能夠有效地應對疾病和死亡的主要原因。

-END.

優艾課堂