近日，深圳市龍崗區應急管理局公布《龍崗龍城南京明覺建築裝飾工程有限公司 “ 10 ·21”高處墜落死亡事故調查報告》。報告顯示：2023 年 10 月21日 9 時 10 分許 ， 深圳市龍崗區龍城街道回龍埔社區協力路與回龍路交接處天健創智雲途地下停車場出口處發生一起高處墜落事故 ，造成1人死亡 ，直接經濟損失 73 萬元。

經調查認定，龍崗龍城南京明覺建築裝飾工程有限公司 “10 ·21 ” 高處墜落死亡事故是 一起因南京明覺建築裝飾工程有限公司安全生産主體責任不落實 ，安全管理不到位 ，潘某福違規作業而造成的生産安全責任事故。

事故調查報告全文如下——

龍崗龍城南京明覺建築裝飾工程有限公司 “10 ·21”高處墜落死亡事故調查報告

一、基本情況

（ 一 ）工程基本情況

發包單位： 深圳市天健雲途數字産業運營有限公司；承包單位： 南京明覺建築裝飾工程有限公司。

2023 年 9 月 28 日，深圳市天健雲途數字産業運營有限公司與南京明覺建築裝飾工程有限公司簽訂《 工程施工分包合同》 ，工程名稱： 雨棚改造 ，該工程包幹價爲 7.8 萬元 ， 南京明覺建築裝飾工程有限公司負責提供材料及安裝（包括 工人 、機械、轉運等），任命王某爲項目負責人 。雙方均簽訂安全管理協議 ， 約定了安全管理職責。

深圳市天健雲途數字産業運營有限公司有權檢查南京 明覺建築裝飾工程有限公司安全管理目標制定 、安全生産組 織機構建立 、 安全管理人員配備 、 安全生産責任制的落實、 安全規章制度執行、開展安全生産定期不定期檢查、專項檢查， 節假日檢查等， 及時消除生産安全事故隱患， 監督檢查南京明覺建築裝飾工程有限公司的安全生産工作落實情況。

南京明覺建築裝飾工 程有限公司應建立健全安全管理組織架構，明確安全生産主要負責人 ，按法規及合同要求配 備安全管理人員 ；從業人員經過三級安全教育培訓並經考核 合格，方能上崗 ； 應制定安全生産管理制度 、安全操作規程 等 ，並組織實施 ；全權負責向政府相關部門和街道辦理施工 許可和備案等工作 ；開展風險分級管控和隱患排查雙重預防 機制建設工作和安全生産標准化建設工作 ；應建立安全生産 檢查制度 ， 並組織實施 ，及時消除安全事故隱患 ； 應執行安 全技術交底制度、班前安全活動制度 ， 告知作業人員作業環境、操作規程、防範及緊急避險措施 ，並做好跟蹤檢查和記錄工作 ；應加強高處作業管理 ，做到高處作業必須培訓持證 上崗 ； 必須實行作業審批 ； 必須做好個人防護 ； 必須落實工 程措施 ；應爲從業人員配備符合國家標准和行業標准的勞動保護用品,並督促從業人員正確佩戴安全防護用品。

雨棚改造工程項目位于龍城街道回龍埔社區協力路與回龍路交接處天健創智雲途地下停車場出口位置 ，計劃在已 有的雨棚鋼結構主體頂部安裝輕鋼梁方通 ，輕鋼梁方通上鋪 設 3MM 聚酯采光板達到遮陽避雨的目的。事發時正在進行雨 棚鋼結構主體頂部安裝輕鋼梁方通作業 。經調查 ，該工程未向龍城街道辦事處及回龍埔社區工作站進行備案。

（ 二 ）事故相關單位及人員基本情況

1.南京明覺建築裝飾工程有限公司，成立于 2012 年 8 月 1 日 ，爲有限責任公司 ；法定代表人： 田原 ；注冊資本：800 萬元人民幣 ； 統 一社會信用代碼：913201045980318044； 住 所： 南京市秦淮區科巷 1 號 601 室 ； 經營範圍： 建築裝修裝 飾工程設計 、施工等 。具有建築裝修裝飾工程專業承包二級 建築業企業資質證書（證書編號：D232123888），取得了《安 全生産許可證》（蘇）JZ 安許證字[2017]901752 ，有效期至2023 年 11 月 21 日。

2.深圳市天健雲途數字産業運營有限公司 ，成立于 2022 年 8 月 25 日 ， 爲有限責任公司 ； 法定代表人： 杜桐 ； 注冊 資 本 ： 3000 萬 元 人 民 幣 ； 統 一 社 會 信 用 代 碼 ： 91440300MA5HG24G0X；住所： 深圳市龍崗區龍城街道回龍埔社區天健創智天地 1 棟 201 ， 經營範圍： 自有房地産經營活動、非居住房地産租賃、住房租賃等。

4.王某 ，女，44 歲 ，湖北黃梅人 ，南京明覺建築裝飾工 程有限公司任命王某爲雨棚改造項目負責人 ， 負責該項目的全面管理工作。

3.楊某 ，男 ，37 歲 ， 河南省西平縣人 ，深圳市天健雲途 數字産業運營有限公司物業經理 ，全面負責天健創智雲途區域的物業日常管理和雨棚改造項目的巡查管理工作。

二、事故經過及救援處置情況

（ 一 ）事故經過

2023 年 10 月 15 日至 21 日 ， 王某通過熟人介紹臨時雇 傭潘某福等五名工人到天健創智雲途地下停車場出口進行 雨棚改造作業 。10 月 17 日上午工人進場施工 ， 潘某福 、 肖 東、宋某鑫 到天健創智雲途地下停車場出口負責搬運材料和 刷油漆 。10 月 20 日 ， 潘某福 、 肖某 、宋某鑫 、王某西到達 天健創智雲途地下停車場出口進行雨棚改造作業 。潘某福、 宋某傑、王某西站在門式腳手架上將地面的輕鋼梁方通、工 具、材料傳遞到雨棚頂部 ， 肖某負責將輕鋼梁方通固定在雨 棚鋼結構的頂部 。10 月 21 日 8 時許 ， 潘某福 、 肖某 、宋錫 傑、宋某鑫 、王某西到天健雲途地下停車場出口進行雨棚改 造作業 ， 肖某和宋某鑫 兩人攀爬到雨棚鋼結構上方 ， 肖某負 責固定輕鋼梁方通，宋某鑫輔助肖某作業，潘某福、宋某傑、 王某西傳遞材料和工具。9 時 10 分許，潘某福佩戴安全帽帶 著焊鉗在雨棚鋼結構上攀爬過程中墜落 ，墜落過程中身體撞擊到地面的配電箱（墜落高度 3.6 米） 。

潘某福在鋼結構雨棚上墜落位置

（ 二 ）應急救援處置情況

事故發生後，現場工人王某西將潘某福扶起坐到牆邊， 宋某鑫撥打 120 急救電話 ，120 急救醫生到場後立即對潘某福進行急救 ， 後經搶救無效現場宣布潘某福死亡。

接到事故報告後 ， 區應急管理局、龍城街道辦事處、派 出所等相關職能部門有關人員立即趕赴事故現場開展調查 處理 ，並將該起事故上報至市應急管理局 。該起事故應急救 援處置中 ，現場救援處置措施得當 ， 應急響應迅速 ，信息報 送及時 ， 響應程序正確 ，善後工作有序 ，符合應急處置措施程序及要求。

三、事故造成人員傷亡及經濟損失情況

（ 一 ）事故造成的人員傷亡

事故造成 1 人死亡 ，死者潘某福 ，男，65 歲，廣東省高 州市大坡鎮人 ， 南京明覺建築裝飾工程有限公司臨聘工人，負責現場傳遞工具 、材料等輔助工作 ，未經三級安全教育培訓和技術交底進場作業。

（ 二 ）事故造成的直接經濟損失

事故造成直接經濟損失 73 萬元人民幣，主要是工亡補 助金 、喪葬補助金 、供養親屬撫恤金等費用 ，該起事故善後賠償工作已妥善處理。

四、調查情況

（ 一 ）地下停車場情況。

天健創智雲途地下停車場位于負一層 、負二層 ， 總面積 25518.58 ㎡ ，共 631 個停車位 ，停車場設置一個入口和一個 出口 ，入口位于園區西南角 ， 出口位于園區西北角 ，其中出口雨棚的采光板未安裝。

停車場平面圖

（ 二 ）涉事雨棚情況。

雨棚由鋼結構組成 ，設置在地下停車場出口上方 ， 雨棚 頂部計劃采用 3MM 聚酯采光板 ， 由輕鋼梁（0.1m ×0.05m 扁 通） 固定 ， 下設雨棚鋼結構主體框架 ，框架由鋼立柱 、主梁架、橫梁共三部份組成，鋼立柱規格爲 0.18m ×0.18m 方通鋼，主梁架規格 0.2m ×0.1m 扁通 ， 橫梁規格爲 0.18m ×0.18m 方 通，鋼結構立柱通過錨栓連接在混凝土牆體上，由螺絲固定。 經調查 ， 雨棚總長 42m ， 雨棚兩側立柱高度分別爲 2.53m 和3.73m ， 雨棚總寬 8.5m ， 輕鋼梁方通間距約 0.7m。

雨棚鋼結構構架

（ 三 ）腳手架情況。

現場有 2 副登高用具門式腳手架 ，分爲 2 步架體 ， 架體 高度分別爲 3.5m 和 2.5m 。經調查 ， 事發時潘某福未使用門

式腳手架進行傳遞工具作業。

（ 四 ）勞動防護用品發放、使用情況。

南京明覺建築裝飾工 程有限公司已爲現場作業人員發 放了勞動防護用品（安全帽、安全帶） 。經調查 ，潘某福在雨棚鋼結構上攀爬過程中未系挂使用安全帶。

（五） 高處作業管理情況。

南京明覺建築裝飾工 程有限公司未制定高處作業審批制度 ；未及時督促從業人員正確佩戴勞動防護用品； 未對作業人員進行安全教育培訓和安全交底。

（ 六 ）司法鑒定情況。

2023 年 10 月 27 日， 潘某朝（潘某福兒子） 委托廣東正 航司法鑒定中心對潘某福死亡原因進行鑒定 。2023 年 12 月 26 日，廣東正航司法鑒定中心出具《法醫病理司法鑒定意見 書》，鑒定意見：潘某福符合高墜傷造成雙側肋骨多發骨折、 心包破裂 、 心髒挫裂創 、 胸腔大量積血 、肺 、 肝 、 腎挫傷，導致創傷失血性休克及急性心功能障礙死亡。

（七） 天氣情況。

事發時間爲 2023 年 10 月 21 日 9 時 10 分許 ， 天氣晴，微風 ， 對事故發生無影響。

五、相關單位安全管理情況

（ 一 ）南京明覺建築裝飾工程有限公司管理情況。

南京明覺建築裝飾工 程有限公司組織制定了安全生産 責任制 ；組織制定了安全生産管理制度和操作規程 ；制定了 安全教育培訓計劃 ；對雨棚改造工程進行了危險源辨識和評 估 ；按要求配備了勞動防護用品 。但其安全生産管理制度不 完善 ，未落實風險評估的管控措施和安全教育培訓計劃 ，未按照安全管理協議約定的安全管理職責落實安全生産工作。

（ 二 ）深圳市天健雲途數字産業運營有限公司管理情況。

深圳市天健雲途數字産業運營有限公司建立了安全生 産責任制 ； 組織制定了裝飾裝修安全管理規定 ；設置了安全 生産管理機構 ，配備了專職的安全生産管理人員 ；組織制定了風險評估和隱患排查制度 ；組織制定並實施安全教育培訓計劃 ；組織人員對雨棚改造工程進行了巡查 。但其檢查人員 日常安全巡查不到位 ，未及時發現安全問題 ，並督促南京明覺建築裝飾工程有限公司有效落實安全生産工作。

六、事故原因及性質

（ 一 ）直接原因

1.潘某福傳遞材料和工具過程中 ， 未使用登高用具門式腳手架 ， 冒險攀爬雨棚。

2.潘某福在攀爬雨棚過程中 ， 未正確佩戴使用勞動防護用品（系挂安全帶） 。

（ 二 ）間接原因

1.南京明覺建築裝飾工程有限公司未制定高處作業審批 管理制度 ； 未對全員安全生産責任制落實情況進行監督考 核 ；未落實安全教育培訓計劃 ，未對作業人員進行安全教育 培訓和安全技術交底 ；未落實風險評估的安全管控措施 ，未 及時發現潘某福未使用登高用具門式腳手架和未正確佩戴 使用勞動防護用品的事故隱患 ；未教育督促從業人員嚴格執 行本單位的安全生産管理制度 ；未督促作業人員按照使用規則佩戴 、使用勞動防護用品。

2.深圳市天健雲途數字産業運營有限公司對南京明覺建 築裝飾工程有限公司的安全生産工作統 一協調 、管理不力，日常安全巡查中 ， 未及時發現安全問題 ，未及時督促整改。

（ 三 ）事故性質

經過對事故調查分析，該起事故是 一起南京明覺建築裝飾 工程有限公司安全生産主體責任不落實 ， 安全管理不到位，潘某福違規作業而導致的生産安全責任事故。

七、事故責任分析及處理意見

（ 一 ）死者潘某福 ，未使用登高用具門式腳手架，冒險 攀爬雨棚 ；在攀爬雨棚過程中，未正確佩戴使用勞動防護用 品（系挂安全帶）， 對事故發生負有直接責任 。鑒于其在事故中死亡 ，建議不予追究其責任。

（ 二 ）南京明覺建築裝飾工程有限公司未制定高處作業 審批管理制度 ；未對全員安全生産責任制落實情況進行監督 考核 ；未落實安全教育培訓計劃 ，未對作業人員進行安全教 育培訓和安全技術交底 ； 未落實風險評估的安全管控措施， 未及時發現潘某福未使用登高用具門式腳手架和未正確佩 戴使用勞動防護用品的事故隱患 ；未教育督促從業人員嚴格 執行本單位的安全生産管理制度 ；未督促作業人員按照使用 規則佩戴 、使用勞動防護用品， 其行爲違反了《中華人民共 和國安全生産法》第四條、第二十二條第二款 、第二十八條 第一款、第四十一條第一款和第二款 、第四十四條第一款、 第四十五條的規定， 對事故發生負管理責任 。建議由龍崗區應急管理局依據《中華人民共和國安全生産法》第一 百一十 四條第（ 一 ）項之規定對其進行處罰。

（三）深圳市天健雲途數字産業運營有限公司及物業經 理楊某對南京明覺建築裝飾工 程有限公司的安全生産工作 統一協調、管理不力 ， 日常安全巡查中 ，未及時發現安全問 題 ， 未及時督促整改 ， 其行爲違反了《中華人民共和國安全 生産法》第四十九條第二款的規定， 建議由龍崗區應急管理 局依據《中華人民共和國安全生産法》第一百零三條第二款之 規定對其進行處罰。

（四）南京明覺建築裝飾工程有限公司項目負責人王某 未依法履行安全管理職責 ，未落實安全生産責任制 ；未制定 高處作業審批管理制度 ； 未實施安全生産教育和培訓計劃 ； 未落實安全風險分級管控和隱患排查治理工作機制 ，督促檢 查本項目安全生産工作不力 ，未及時消除事故隱患 ，其行爲 違反了《中華人民共和國安全生産法》第二十一條第（ 一 ）、 （ 二 ）、（三）、（五）項的規定 ，對事故負有責任 。建議由龍崗區應急管理局依據《中華人民共和國安全生産法》第 九十五條第（ 一 ）項之規定對其進行處罰。

八、監管部門履職情況

（ 一 ）龍城街道辦事處履職情況

龍城街道辦事處高度重視小散工 程和零星作業安全監 管工作，每兩周街道班子會專題聽取小散工程和零星作業安 全監管報告 。今年以來(1 月 1 日至 11 月 6 日)新增小散工程 備案數 3728 個 ， 當前龍城街道範圍內處于施工狀態的小散 工程 1268 個 。全街道共出動巡查人員 43536 次,檢查小散工 程 52380 家次 ， 排查整改隱患 16175 項次 。下發文書 18254 份 ，街道安委辦和各社區對業主、發包方、施工方和監理方 等相關負責人進行誡勉約談 95 次 ， 責令停工整改 、采取停 止供電緊急避險處置措施 198 家次 ， 同時街道應急管理辦督 導組每周對各社區監管的二級小散工程開展督查檢查，每月 開展情況通報 ， 同時在每月對各社區網格站、 網格員的安全生産履職情況進行考核,納入績效管理。

（ 二 ）回龍埔社區工作站履職情況

根據《關于全面加強小散工程和零星作業安全生産管理 工作的通知》，各街道辦負責一級小散工程備案（規模以上）。 社區工作站負責二級備案 。經所在街道辦委托 ， 可受理除街 道辦備案項目外的小散工程和零星作業備案 。其中包括城中村、工業園區的小散工程和零星作業備案。

回龍埔社區工作站自 5 月 24 日啓用小散工程備案新系統以來 ， 目前已累計申請 523 家，其中已通過備案數 363 家, 開 工 中 153 家 ， 已完工 193 家 ， 未開工 17 家 ， 停 工整改 2 家 。累計巡查 5229 次 ， 出動 5255 人次 ， 隱患上報 1125 處， 其中現場整改 846 處 ， 限期整改 262 處 ， 停工整改 17 處。開展小散安全培訓 125 次 ，培訓教育人數 220 人。

經調查 ， 雨棚改造工程由回龍埔社區工作站負責備案， 根據工作要求 ，社區網格員每周不少于二次巡查頻率 。2023 年 10 月 7 日至 10 月 19 日社區網格員共到天健創智雲途巡查6 次 ， 未發現天健創智雲途地下停車場出口處有施工情況。

針對此起事故 ， 回龍埔社區工作站未主動與深圳市天健雲途數字産業運營有限公司對接零星作業備案情況 ，缺乏工作主動性 。建議回龍埔社區工作站向龍城街道辦事處作出書面檢查。

（信息來源：深圳市龍崗區應急管理局）