【CMT&CHTV 文獻精粹】
導語：2024年美國糖尿病協會（ADA）指南更新了糖尿病治療的新標准。對于1型糖尿病患者，推薦使用連續皮下胰島素輸注（CSII）和連續葡萄糖監測（CGM），同時考慮自動化胰島素輸送系統（AID）。2型糖尿病患者的個性化治療策略包括考慮藥物效果、共病、低血糖風險、體重變化、成本和患者偏好，特別推薦GLP-1受體激動劑和SGLT2抑制劑。ADA還強調了經濟性考量，建議在資源有限時考慮成本較低的藥物，並權衡成本與新型藥物的臨床效益。未來治療將更加精准和個性化，包括新藥物、生物制劑、基因療法和智能化糖尿病管理設備，同時面臨新藥物和技術成本及患者教育等挑戰。
糖尿病作爲一種慢性代謝性疾病，其治療策略正隨著醫學研究的深入而不斷演進。當前，糖尿病治療面臨的主要挑戰包括如何實現血糖控制的個體化、如何降低治療相關的低血糖風險、以及如何在有限的醫療資源下提供高效治療。
2024年1月，《Diabetes Care》雜志發表了一篇題爲《Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes—2024》的文章，該文作爲美國糖尿病協會（ADA）最新指南《糖尿病護理標准》的第九章，爲臨床提供了糖尿病藥物治療的新視角和標准。
1. 1型糖尿病的胰島素治療新進展
ADA針對1型糖尿病患者的胰島素治療提出了新的建議，推薦大多數成人1型糖尿病患者使用連續皮下胰島素輸注（CSII）或多次日常劑量的餐前和基礎胰島素。特別是，胰島素類似物（或吸入性胰島素）相較于人胰島素，因其更低的低血糖風險而被優先推薦。此外，文章強調了早期使用連續葡萄糖監測（CGM）的重要性，以改善血糖結果和生活質量，並最小化低血糖風險。自動化胰島素輸送系統（AID）的考慮也被提上議程，以進一步改善血糖目標和生活質量。
1型糖尿病患者胰島素計劃的選擇。連續血糖監測可改善注射或輸注胰島素的結局，且優于血糖監測。（“+”的數量是對方案的靈活性、較低的低血糖風險和較高的成本之間相對關聯的評估）
2. 2型糖尿病的個性化治療策略
在2型糖尿病的個性化治療策略中，ADA提出了一個多維度的治療框架，強調了健康生活方式和教育在疾病管理中的基礎作用。通過以患者爲中心的共享決策方法，治療方案需綜合考慮藥物效果、心血管和腎髒共病、低血糖風險、體重變化、治療成本及患者偏好。特別是，體重管理作爲治療的一個獨立目標，與血糖控制同等重要，因此推薦使用對體重有積極影響的藥物，如GLP-1受體激動劑和SGLT2抑制劑。這些藥物不僅能夠改善血糖水平，還能帶來心血管益處和減重效果，這對于2型糖尿病患者來說尤爲重要。
ADA還指出，對于未能達到個性化血糖和體重目標的患者，應調整治療方案，包括考慮使用胰島素或其他降糖藥物。在治療過程中，應定期評估患者的治療反應，並根據血糖水平、體重變化和其他代謝共病調整藥物劑量。對于有心血管和/或腎髒疾病的患者，推薦使用SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動劑，因爲這些藥物已被證明可以降低心血管和腎髒疾病的風險。此外，文章還強調了治療的經濟性，指出在選擇治療方案時，應考慮藥物的成本和患者的經濟狀況，以確保治療的可持續性和患者的依從性。
3. 藥物治療的經濟性考量
在探討2型糖尿病藥物治療的經濟性考量時，ADA提出了一個關鍵觀點：藥物治療的成本是患者選擇和治療依從性的重要因素。ADA/EASD共識報告特別強調了在資源有限的情況下，應考慮使用成本較低的藥物，如二甲雙胍、磺脲類藥物、噻唑烷二酮和人胰島素。這些藥物因其較低的成本而在經濟負擔較重的患者中具有較高的可及性。
然而，文章也指出，盡管這些傳統藥物的成本較低，但它們可能不具備新型藥物如GLP-1受體激動劑和SGLT2抑制劑所具有的心血管和腎髒保護作用。因此，在選擇治療方案時，醫生必須在成本和臨床效益之間進行權衡。
4. 糖尿病治療新技術的應用
ADA在文章中著重闡述了CGM和AID系統的使用。CGM通過持續監測血糖水平，幫助患者更好地理解其血糖波動模式，並做出相應的治療調整。研究表明，CGM的使用與血糖控制的改善相關聯，尤其是在1型糖尿病患者中。AID系統則利用先進的算法來自動調整胰島素的輸送，以維持血糖在目標範圍內，減少低血糖事件的發生。既往包括隨機對照試驗和真實世界研究在內的多項研究已證實， AID系統在改善血糖目標達成的同時降低了低血糖風險，然而其較高的成本可能限制了它們的廣泛應用。作者表示，隨著技術的成熟和成本的降低，未來可能會有更多的患者能夠獲得這些先進的治療手段。
因此，ADA指出，糖尿病的藥物治療需要綜合考慮療效、安全性、患者偏好和經濟性。在經濟性方面，需要找到成本效益最高的治療方案，同時也不能忽視新型藥物和技術帶來的潛在益處。ADA提倡在臨床實踐中進行個性化治療，並定期評估治療方案的成本效益比，以確保患者能夠獲得最適合自己的治療。
5. 糖尿病治療的未來發展方向
糖尿病治療的未來方向將是一個不斷進化的過程，隨著醫學研究的深入和新技術的發展，治療策略將更加精准和個性化。當前，研究者們正致力于開發新的藥物和治療方法，以提高治療效果並減少副作用。例如，GLP-1受體激動劑和SGLT2抑制劑等新型藥物，不僅能有效降低血糖，還能帶來心血管和腎髒保護的額外益處。此外，隨著生物制劑和基因療法的研究進展，未來可能會有更多針對糖尿病病理機制的治療選擇出現。
此外，糖尿病治療技術的創新，尤其是糖尿病管理設備的智能化也是重點發展方向之一。連續葡萄糖監測系統和自動化胰島素輸送系統的結合，已經爲實現糖尿病的閉環管理邁出了重要一步。隨著人工智能和機器學習技術的應用，未來的糖尿病管理系統將更加智能，能夠更准確地預測血糖變化並自動調整治療方案。這將極大地提高治療的便捷性和有效性，減少患者的管理負擔。
然而，糖尿病治療的未來發展也面臨著一些挑戰。首先，新藥物和技術的高昂成本可能會限制其在不同患者群體中的普及。此外，隨著治療方案的複雜化，對患者教育和自我管理能力的要求也越來越高。因此，未來的糖尿病管理還需要加強多學科團隊的合作，提供更全面的患者支持，包括經濟援助、心理支持和教育支持。同時，醫療政策制定者也需要考慮如何在保障治療效果的同時，合理控制醫療成本，確保所有糖尿病患者都能獲得必要的治療。
參考資料：
American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2024[J]. Diabetes Care. 2024 Jan 1;47(Suppl 1):S158-S178. doi: 10.2337/dc24-S009.
編輯：連翹
二審：清揚
三審：應泉
排版：半夏
