醫生診病，就像警察破案。有的案子線索顯而易見，輕而易舉就可以破案；有的案情複雜，謎霧重重，毫無頭緒，破案難度大，甚至破不了案，成了懸案一宗。
魏某是某縣中學的一名高級教師，據他說，在一次聚會時，有個朋友突然盯著他左看右看，然後說：“你左邊脖子怎麽看著有點跟右邊不一樣？”他當時還以爲朋友開玩笑，拿他尋開心，于是學著對方的語氣故意反擊：“咦，你的右邊脖子怎樣看著跟左邊脖子也不一樣呀！”朋友認真地說：“我可不是開玩笑，不信你摸摸看。”
魏某開始還不信，但看朋友認真的樣子，還是下意識摸了摸脖子，果然左側似乎摸到一個硬硬突起的東西，當時心裏咯噔了一下，心想：“平時怎麽沒注意到呢？壞了，會不會是長了瘤子？”朋友提醒他說：“明天去醫院檢查一下吧。”
魏某是個遇事放不下、心事很重的人，當天晚上就失眠了。次日，他不敢耽誤，去了當地的縣醫院檢查。醫生摸了摸，跟他說，摸著有點硬，像是不好的東西，于是給安排做了彩超檢查和左頸淋巴結的活檢，等了兩天，連續熬了三個不眠夜，終于等到了最後的病理檢查報告，結果提示是左頸淋巴結轉移性腺癌。媽呀，一聽得“癌”了，還是轉移性的，魏某嚇壞了，慌神了，當天就和老婆急匆匆趕到我們醫院，來到我門診。
魏某得的是癌症，而且是腺癌，這是肯定的，就像某個人做了壞事，被抓了個正著，這是沒有疑問的，但現在的問題是，抓住的這個壞人，並不是真正的幕後元凶，不是禍頭，也就是說，癌症的發源地還不清楚。
我立馬將他收入住院，進行全面的檢查，開始了臨床“破案”工作。
首先我讓家屬回縣醫院病理科去借已經染色的病理切片和活檢組織蠟塊，如果借不到蠟塊，切一些未染色的白片過來也行。
借閱已經染色的病理切片，目的是爲了核實當地縣醫院的病理診斷，確認是不是癌，是不是轉移性腺癌。借組織蠟塊，或者未染色的白片，目的是爲了能夠在我們醫院病理科進一步檢查，比如重新染色進行病理形態學檢查，並視情況加做免疫組化以協助判斷轉移癌的可能原發竈來源地，也就是說，如果頸部的腫大淋巴結確實是轉移癌，那麽它是從哪裏轉移來的？弄清楚這個問題很重要，對治療策略方案的制訂起著舉足輕重的作用，因爲癌症的治療方案是以原發癌來安排的，比如，同樣是頸部淋巴結轉移癌，如果原發竈是肺，則歸爲肺癌頸部淋巴結轉移，按肺癌來治療；如果原發竈是胃，則歸爲胃癌頸部淋巴結轉移，按胃癌來治療。很顯然，肺癌和胃癌是不同的癌症，它們的治療策略、理念、具體方案和預後都不一樣。
一開始縣醫院不同意外借，這個是很普遍的現象，很多基層醫院不肯外借病理切片或蠟塊，估計是怕診斷跟上級醫院有出入，擔心病人鬧事。這個擔心本來是不必要的，基層醫院診斷水平有限，誤診率稍高一些也是可以理解的，又不是主觀故意。其實不管哪級哪層的醫院，古今中外，都存在誤診的可能性，只是概率大小的問題，甚至可以說，誤診永遠是存在的，因爲人類對疾病的認識永遠是不完整的，只是有限的認識。而且，即便診斷跟大醫院的不一致，但並沒有開始損害性的治療，這種誤診是完全不必擔責的。
後來通過醫務部提供需要借片的書面證明，最終借到了染色的病理切片，並切了幾張未染色的白片。經過我們醫院病理科會診，結果維持原來的診斷，也就是說“左頸淋巴結轉移性腺癌”這個是肯定的，但多加了“低分化”幾個字，補充了一些信息，提供了癌症的分化程度信息，癌症的分化程度越低，就表示它偏離正常就越遠，這無形中其實給臨床尋找原發竈增加了難度。爲了給尋找原發竈提供線索，病理科把從縣醫院借來的白片進一步做了免疫組化，可惜的是，最後的結果並沒有提示原發竈的可能來源地傾向，這下問題就變得撲朔迷離有些複雜了。
這條線索斷了，怎麽辦？我們就只能從臨床去找“破案”線索。魏某是中年男性，職業是教師，吸煙，結合年齡、性別、職業和吸煙史，肺癌當然是最大的“嫌疑”，其他如鼻咽癌、食管癌、胃癌等的可能性次之，大腸癌、胰腺癌等當然也有可能，但分析一下，鼻咽癌、食管癌以鱗癌或未分化癌爲主，腺癌相對較少，大腸癌和胰腺癌以腺癌爲主，但轉移到頸部的概率相比來說要小一些。所以，除了“肺癌”這個最大的嫌疑，另一個重點嫌疑是胃癌，其他的當然也有可能，但不妨先放一放，正所謂，全面偵察，重點突破。
基于以上分析考慮，我優先給他安排了胸部增強CT、食管胃鏡等檢查進行重點初篩，爲了不耽誤時間，其他檢查也同時進行預約安排，中間視情況進行恰當的調整。
這麽一折騰，一個星期就過去了，病人和家屬著急了，認爲時間耽擱久了，說既然已經診斷是癌症，爲什麽還等這麽久？做這麽些檢查？要求我給他開始治療。作爲醫生，當然不能完全受病人和家屬的情緒所左右，該有的原則還是要有的，這是對病人的保護。盡管他一來住院時就給病人和家屬交過底，這個時候，我也只有再次耐心跟他們解釋，畢竟癌是長在病人身上，病人和家屬心裏著急也是非常能理解的。
說起這個“原發竈不明轉移癌”，確實讓人特別糾結。沒錯，它是癌症，這點是肯定無疑的，因爲經過活檢病理檢查確認了，前面說了，這是癌症診斷的金標准。但它是轉移癌，從哪裏轉移來的？這個卻是不明的，醫生當然要想方設法通過各種檢查手段查找它的原發竈，警察抓到一個壞人，只是知道這個壞人做了壞事，但他的幕後指使人是誰？指使他出來做壞事的“老大”在哪裏？警察當然不能簡單地把這個抓到的壞人槍斃掉了事，除非萬不得已，否則必須要盡最大可能想方設法去查清楚幕後真凶，以除後患。多數時候借助線索的幫助，通過針對性檢查很快就能找到原發竈，有時線索有限，通過大排查式檢查，最後弄清楚了原發竈，但還是會碰到找不到原發竈的，再厲害的警察，也有破不了的案。
爲什麽非要費這麽大的力氣去查清楚這個轉移癌是從哪裏來的？管它來自哪裏，幹掉它不就了事？這，當然不行！治病不能簡單粗暴處理，前面說過，不同來源的癌症，治療的策略方案和預後都是不一樣的，查清楚了它的原發竈，心裏就更有數，治療起來就會更有針對性，癌症的治療是按原發竈來進行的。
但想弄清楚，得要花費時間和金錢，有的病人對這個非常不理解，有時半月甚至一月也未必查得出，病人和家屬就急了，罵醫生沒良心、缺德，故意做沒用的檢查，故意拖延病情，爲的就是賺錢。即便醫生反複解釋，有的病人和家屬也還是不能理解。病人和家屬煩躁，醫生也糾結痛苦。怎麽辦？醫生能做的只能是盡量查明原發竈，但有的癌症可能根本就沒有原發竈，只表現爲轉移竈，或者說原發竈太微小，以現有醫學手段，不管你怎麽查，都查不到。這個時候，那就不必糾結一定要查清楚，不能死抱著“不弄清楚就不治療”，不妨就按“原發竈不明的癌”來治療，不然一直查下去或被動等下去也不是明智之舉。
魏某就屬于這種情況，做了胸部CT，肺部沒發現問題，初步排除肺癌（其實不能完全排除），做了食管胃鏡也沒發現問題，兩個最大的嫌疑都沒發現問題，少見的情況當然也得考慮，于是又給安排了鼻咽鏡，腹盆部的檢查，腸鏡等，也都還是沒發現異常。主要的排查工作其實基本完成，這個時候可以基本認爲這確實是個原發竈不明的癌。經過跟他商量，結合他本人意願和家屬的意見，最後還做了PET/CT，這個一定程度上算是尋找癌症原發竈的終極一招（事實當然也並非如此，PET/CT並不是萬能的，也沒有那麽神奇，它的局限性其實也是明顯的），結果仍是一無所獲，沒有發現頸部淋巴結以外的任何病竈。經過以上檢查，沒有發現原發竈，也就是說，只有頸部淋巴結轉移竈，最後的診斷只能是：左頸淋巴結轉移性低分化腺癌（原發竈不明）。
當我跟魏某談話時，把情況如實告知，最開始他是急著治療，現在他反倒糾結了，也煩惱了：這個癌症不知道是從哪裏轉移來的，那怎麽治療？用什麽方案治療？按什麽癌症來治療？可以手術嗎？怎麽可能搞不清楚從哪裏轉移來的？如果搞不清楚，爲什麽白費這麽多的時間？等等一系列問題。我想他的問題，是所有碰到這種情況的病人和家屬的共性問題。這種時候到底應該怎麽辦？答案是：開始治療！再查下去沒有必要。有的人會說，這不白耽誤時間嗎？早知道這樣，一開始就按你說的“原發竈不明的癌”來治療，既省時省力省錢。這顯然是邏輯思維的問題，你找都沒有去找，怎麽知道找不到原發竈？只要努力了，最後確實找不到原發竈，在這種情況下，我們才可以認定爲“原發竈不明轉移癌”。
原發竈都找不到，怎麽治療？按什麽癌來治療？不是說癌症治療是按原發竈的癌種來進行治療嗎？這個確實如此，但不是查不出原發竈嗎？是沒辦法的辦法，是無奈，盡管懸而未決，但必須處決，總不能抓到一個壞人因爲找不到他的幕後老大就放了這個壞人，當然還得要去處理他，警察的偵破能力不是萬能的，同樣醫學也是有局限性的。當然，這個是沒辦法的辦法，但也不是隨意亂處置。其實，權威的癌症治療指南專門列出了所謂“原發竈不明癌”的治療指引，也就是說，對于這種“原發竈不明癌”在確實找不到原發竈的情況下，不妨就把它視作一種特殊生物學行爲的獨立癌種，然後按照相應的治療規範指南去治療。具體如何治，這個很專業，也不是三言兩語可以說清的，建議聽從專科醫生安排。
專門把“原發竈不明癌”這個問題單獨提出來討論，目的就是要大家明白，如果萬一你或你的家人親朋好友得的是這種“原發竈不明的癌”，建議保持耐心，配合醫生盡最大可能去查明原發竈，這個是非常有必要的。但這個需要時間，甚至時間可能比較長，你要理解醫生，去配合醫生，如果你不理解不配合醫生，那好，醫生也就只能跟你說，那就不查下去了，按“原發竈不明癌”來治，這個盡管也有治療規範指南可供參考，但治療的針對性會稍差些，正因爲如此，我們還是要盡可能弄清楚原發竈的所在。
有的病人就是不理解，你們醫生吃什麽飯的，得了癌症，連它是哪裏來的都查不清楚，你這醫生水平太次。特不知，有的轉移癌確實就是查不出原發竈，再高端的檢查也查不出來，這正是疾病的複雜性所在，也是醫學的局限性所在。
該努力的時候要去努力爭取，要盡最大的可能去查明原發竈，努力不一定會有結果，但不努力肯定沒結果。如果努力了，仍是查不出原發竈，該放手的時候也要放手，明明不可能，不放手又能如何？適時進，適時退，方是上策，方爲智者，才是真正的尊重醫學，善待自己。
